Cause di infertilità

Infertilità maschile e femminile

Cosa sono l'infertilità e la sterilità?

Si definisce infertile, per l’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS), la coppia che non raggiunge la gravidanza dopo due anni di rapporti regolari non protetti; è importante però sottolineare come questa definizione non vada intesa come una sentenza definitiva ma bensì immaginata con un’accezione dinamica vista le tante variabili che rientrano in questo discorso. Esistono infatti casi di un recupero della fertilità anche dopo i 24 mesi canonici stabili dall’OMS così come è possibile riscontrare una infertilità anche in quelle coppie che hanno già avuto dei figli (in questi casi si è soliti parlare di infertilità secondaria).

In generale quando si parla di infertilità, si fa riferimento al 15% delle coppie circa. Le cause più diffuse di infertilità, se diagnosticate per tempo possono essere risolte attraverso cure farmacologiche e terapie adeguate, sottolineando l’importanza della prevenzione e dell’informazione a riguardo.

Nei casi più gravi di infertilità, spesso è possibile superare il problema ricorrendo alla procreazione medicalmente assistita. Un discorso diverso va poi fatto in merito al concetto di sterilità; si definisce sterile la coppia affetta da una patologia irreversibile o quella che risulta non fertile dopo un percorso terapeutico mirato svolto in un tempo ragionevole. Nei casi di sterilità conclamata l’unica soluzione può essere la procreazione medicalmente assistita.

Stime dell'infertilità

Ad oggi i vari studi sulla popolazione riportano un indice di fecondità circa del 25% nelle coppie giovani, e si ipotizza che circa il 20% delle nuove coppie avrà problemi riproduttivi anche dopo i 2 anni.

Tra queste la percentuale di coppie sterili dovrebbe attestarsi intorno al 4% mentre le restanti verrano definite subfeconde, faranno cioè parte di quelle coppie con un indice di fecondità 3 o 4 volte più basso rispetto alla norma.

Tra i principali fattori di subfecondità uno dei più importanti è sicuramente l’età della donna. In generale, è possibile evidenziare una riduzione complessiva della capacità di concepimento, con l’avanzamento dell’età, nella popolazione sia attraverso i vari studi demografici relativi alle nuove coppie sterili sia attraverso un’analisi dei risultati delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA).

Quali sono le cause dell’infertilità?

Dai dati raccolti dal Registro Nazionale sulla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) emerge che circa il 40% dei casi di infertilità ha alla base una componente di origine maschile; in modo analogo un altro 40% dei casi è riconducibile ad un fattore femminile. Il restante 20% dei casi è dovuto a fattori sia maschili che femminili.

Oltre a questi casi con fattori ben definiti, esiste una quota importante di casi di infertilità definita idiopatica in cui nei fatti non è stata individuata la causa (circa il 15% dei casi di infertilità). Sempre più importanza, in questo tipo di valutazioni, viene assegnata dal settore medico ad una serie di fattori psico-sociali legati a fenomeni complessi come lo stile di vita, l’abuso di droghe e alcool, il fumo, l’inquinamento.

Infertilità maschile

Negli ultimi 50 anni i casi di infertilità maschile sono fortemente aumentati arrivando a raggiungere circa il 35% dei casi totali; la percentuale di spermatozoi per millilitro si è praticamente dimezzata e la componente sociale incide sempre di più sul benessere dell’uomo. Oltre ovviamente a condizioni patologiche di vario genere, influiscono sempre di più le condizioni ambientali e lo stile di vita. Tuttavia è difficile in questi casi ottenere indicazioni certe essendo molti i fattori che incidono sulla fertilità maschile; conta spermatica, morfologia e movimento, ad esempio, sono alcuni dei parametri spermatici che possono variare moltissimo tra campioni di eiaculato raccolti dallo stesso paziente.

A questo bisogna aggiungere che gli attuali parametri definiti dallo spermiogramma si sono dimostrati insufficienti nella definizione delle reali possibilità di un seme di portare ad una gravidanza. Non è possibile infatti con questa analisi avere un indice di fertilità tranne ovviamente in casi caratterizzati dall’assenza totale di spermatozoi nel liquido seminale (azoospermia).

Nonostante ciò, esistono fattori di rischio collegati notoriamente all’infertilità maschile, come l’esposizione a radiazioni o sostanza tossiche o a traumi. Ci sono poi fattori ambientali come l’inquinamento da traffico urbano o il fumo di sigaretta che agiscono negativamente sulla salute degli spermatozoi (ad es. a livello morfologico).

A livello patologico esistono una serie di condizioni direttamente associate all’infertilità maschile caratterizzate da una alterazione della struttura e della funzione del testicolo o del pene (ad es. varicocele o criptorchidismo). Nei casi di trattamenti chemioterapici o radioterapici, ad esempio, per pazienti con tumore al testicolo, c’è un recupero della fertilità solo nel 40% dei casi, cosa che spinge i pazienti alla crioconservazione degli spermatozoi prima di terapie a rischio.

Varicocele

Tra le patologie con il maggior impatto sulla fertilità maschile sicuramente ritroviamo il varicocele, cioè la dilatazione delle vene testicolari. Quando si parla di varicocele, si fa riferimento a circa il 20% della popolazione maschile totale e al 40% dei maschi infertili.

Nel dettaglio questa patologia è caratterizzata da dilatazioni a livello del plesso pampiniforme, in pratica una rete di vene comunicanti tra loro che ha il compito di mantenere la temperatura a livello testicolare più bassa di circa 3°C rispetto a quella corporea. La produzione degli spermatozoi infatti ha bisogno di una temperatura inferiore rispetto ai 36°C per essere ottimale. Man mano che risale verso l’addome lungo il lato sinistro, questa rete di vene comunicanti si riunisce in un’unica vena che alla fine si congiunge con la vena cava inferiore e la vena renale sinistra. Quando questa rete è sottoposta ad un reflusso del sangue per il mal funzionamento delle valvole interne si ha varicocele. Questo passaggio sul lato sinistro, fino all’addome, è la spiegazione del perché il varicocele colpisca nel 95% dei casi il testicolo sinistro. Il reflusso a livello del plesso pampiniforme porta ad un innalzamento della temperatura scrotale e alla stasi di sangue con conseguente riduzione dei livelli di ossigeno.

Tra le principali problematiche legate a questa patologia vi sono sicuramente una quasi totale assenza di sintomi e una diagnosi tardiva, spesso durante gli accertamenti per casi di infertilità di coppia. I pazienti affetti da varicocele a volte lamentano un senso di pesantezza che si intensifica in posizione eretta. La diagnosi viene fatta inizialmente attraverso la palpazione e se necessario attraverso ecocolordoppler testicolare per la valutazione della gravità del reflusso. Nei casi caratterizzati da alterazione dell’esame seminale, indipendentemente dal grado di reflusso, è previsto un intervento correttivo. Tendenzialmente, nei casi di varicocele con un’alterazione del liquido seminale si ritrovano oligoastenoteratozoospermie. In generale il varicocele è associato ad un ridotto volume testicolare e ad un’alterazione nella funzionalità delle cellule responsabili della produzione del testosterone (cellule di Leydig). Grazie all’intervento chirurgico, è possibile recuperare una normale funzionalità testicolare entro un anno dall’intervento.

Infertilità femminile

Come già detto l’età è un fattore determinante nei casi di infertilità.

Tuttavia l’attuale tendenza ci dice che, in Italia, le donne diventano madri più tardi rispetto al resto d’Europa. Mediamente le madri hanno il primo figlio intorno ai 30 anni cioè con un anno in più di età rispetto alla media europea, questo ovviamente si riflette poi nel numero di figli che rispetto agli altri paesi è più basso (1.22 contro 1.44).

Questo bisogno di più tempo ha però inciso sulla fertilità. Il tutto va ricondotto ad un fenomeno fisiologico, che definisce come periodo di massima fertilità femminile l’età compresa tra i 20 e i 25 anni a cui fa seguito un calo costante fin oltre i 40 anni. Questo fenomeno viene definito invecchiamento ovocitario ed è riconducibile ad una caratteristica fondamentale delle cellule riproduttive femminili, gli ovociti. Queste cellule particolari, originandosi durante le prime fasi dello sviluppo embrionale della donna, hanno di fatto la stessa età di quest’ultima (differentemente dagli spermatozoi che invece vengono prodotti ciclicamente durante tutta la vita dell’uomo), e sono quindi soggette all’invecchiamento che nel loro caso si associa con l’accumulo di anomalie genetiche (cromosomiche). Il risultato che ne consegue è che, se fecondati, questi ovuli possono portare ad embrioni malformati, che facilmente andranno incontro ad aborti spontanei. Questo spiega l’incremento del tasso di abortività spontanea in funzione dell’età della donna (intorno al 10% per le donne con meno di 30 anni; vicino al 15% per le donne tra i 30 e i 35 anni; intorno al 35% per le donne vicine ai 40 anni).

Oltre al peggioramento fisiologico della qualità ovocitaria, l’avanzamento dell’età è correlato anche con una riduzione quantitativa del numero di ovociti. Serve a poco, in questi casi, pensare di ricorrere alla fecondazione assistita, come confermato da diversi studi che sottolineano come l’età della donna influenzi molto le possibilità di successo delle diverse procedure. Dai dati raccolti dal Registro Nazionale dei Centri di Procreazione Medicalmente Assistita, aggiornati al 2014, è possibile notare come ogni cento cicli iniziati su pazienti giovani (età inferiore ai 34 anni) 27 portano ad una gravidanza, mentre lo stesso dato su pazienti in età più avanzata (con 45 anni o più) non supera le 5 gravidanze.